انضمام الأم التي فقدت طفلها الرضيع نتيجةً لخطأ طبي إلى الجلسة في قمة سلامة المرضى والعلوم والتكنولوجيا

ستصدر اللجنة أحدث الإجراءات القائمة على الأدلة الهادفة لمنع وقوع أية أخطاء عند وضع أنابيب التغذية والتصريف

لندن -يوم الجُمْعَة 23 فبراير 2018 [ ايتوس واير ]

(بزنيس واير): شعرت الأم الجديدة دينا فيشر بالأمل. وعلى الرغم من ولادة ابنها جرانت وهو مصاب بعيب خلقي في القلب، إلا أنه كان بوضعٍ جيد بعد الجراحة. وشعر الأطباء أن بإمكان الطفل الذي يبلغ من العمر 11 يوماً فقط أن يغادر المستشفى قريباً، ولكن ذلك لم يحدث. فقامت ممرضة بإدخال أنبوب تغذية بطريقة خاطئة ليخترق القصبة الهوائية للرضيع الصغير ويملأ رئتيه بالسوائل. وتتذكر دينا الأمر وتقول: "طلبت مني الممرضة أن أخرج إلى البهو وأطلب المساعدة. أخبرتهم بأن لون ابني كان يتحول إلى الأزرق وشاهدت ما حدث عندما حاول 20 موظفاً إنعاشه." وتم الإعلان عن وفاة جرانت في الساعة التاسعة وعشر دقائق مساءً.

ومنذ تلك الليلة المأساوية في عام 2008، أصبحت دينا فيشر مناصرةً شرسة للمرضى. ويسرّ مؤسسة حركة تحسين سلامة المرضى "بيه إس إم إف" أن تعلن عن مشاركتها في جلسةٍ مقنعة حول طريقة وضع أنبوب التغذية الأنفي المِعَديّ وأنبوب التصريف والتحقق منهما في القمة العالمية السنوية السادسة لسلامة المرضى، والعلوم والتكنولوجيا التي ستنعقد يوم السبت الموافق 24 فبراير 2018. ويتم استخدام أنابيب التغذية والتصريف باستمرار في المستشفيات وأظهرت دراسة حديثة أنه يتم وضع 59 في المائة من أنابيب التغذية الأنفية المعديّة في غير مكانها للأطفال حديثي الولادة الذين تقل أعمارهم عن أربعة أسابيع، مما يسبب أضراراً خطيرة ووفاة في بعض الحالات.¹

ومنذ وفاة جرانت المأساوية، وضع مستشفى الأطفال في كولورادو إجراءات لضمان ألا يتم تكرار أخطاء كهذه. وتمت الاستفادة من إجراءات المستشفى والإجراءات التي يتبعها الخبراء متعددو التخصصات لإيجاد "حلول سلامة مرضى قابلةٍ للتنفيذ" ("إيه بيه إس إس") جديدة تم تطويرها من قبل مؤسسة حركة تحسين سلامة المرضى والتي سيتم نشرها ليطلع عليها العامة أثناء القمة.

ما هي عملية وضع أنبوب التغذية الأنفية المعوية وأنبوب التصريف والتحقق منهما ولماذا تعدّ بالغة الأهمية لسلامة المرضى؟ تُستخدم الأنابيب الأنفية المعدية "إن جي تي إس" عادةً في الممارسات السريرية بهدف إزالة الضغط أو لإدارة التغذية والسوائل والأدوية.

وتفيد الدراسات حول المرضى البالغين بوضع الأنابيب الأنفية المعديّة بشكل خاطئ مع إلحاق ضرر جسيم بالمرضى لدى 1.3 إلى 3.2 في المائة من عمليات وضع الأنابيب (جيلبرتسون 2011، بورغولت 2009). وأظهرت دراسة أجريت في عام 2009 حول عمليات وضع الأنابيب لدى المواليد الجدد (الرضّع الذين لا تتجاوز أعمارهم أربعة أسابيع) أنه يتم وضع 59 في المائة من الأنابيب الأنفية المعديّة بغير مكانها حيث توضع أغلبها في المريء (أكتوبر 2009).

ويشمل المحاضرون في قمة سلامة المرضى السنوية السادسة كلاً من:

مدير المناقشة: فرانسيس هيلي، حائز على درجة الدكتوراه، وممرض مسجل، ونائب مدير سلامة المرضى في هيئة  تحسين الخدمات الصحية الوطنية – ويشمل المنصب الذي يشغله الدكتور هيلي قيادة نظام الإنذار الخاص بمؤسسة سلامة المرضى الوطنية وفِرَق المراجعة السريرية لجميع حالات الوفاة والحوادث شديدة الضرر المبلّغ عنها على الصعيد الوطني.

ويشمل المحاضرون:

• بيث ليمان، حاصلة على درجة ماجستير العلوم في التمريض، ممرضة مسجلة وطبيبة الدعم الغذائي المعتمدة، ومنسقة البرامج الأولى، في مستشفى "تشيلدرينز ميرسي" في كانساس سيتي – السيدة ليمان هي عضو في مجلس إدارة الجمعية الأمريكية للتغذية الوريدية والمعوية. كما عملت مع المجلس على توفير فرص جديدة لمشروع التحقق من موقع الأنبوب المعوي "نوفل" الذي يعد جهداً مشتركاً بين المنظمات ومتعدد التخصصات ودولي يهدف لتعزيز أفضل الممارسات للتحقق من طريقة وضع الأنابيب الأنفية المعوية.
• دينا فيشر، مناصرة للمرضى – منذ وفاة ابنها في عام 2008، تولّت السيدة فيشر مهمة منع وقوع المزيد من حالات الوفاة الناتجة عن وضع أنابيب التغذية بشكل خاطئ. وهي تشارك باستمرار في لجنة موثوقية وسلامة المرضى في مستشفى الأطفال بكولورادو والفرص الجديدة لمشروع التحقق من موقع الأنبوب المعوي "نوفل".
• كريستين بايتون، ممرضة مسجلة، وأخصائية تمريضٍ سريري، في مستشفى الأطفال في كولورادو – تشجع السيدة بايتون، وتضع وتنفذ أفضل الممارسات القائمة على الأدلة لتمريض الأطفال. وهي خبيرة سريرية معنية بمراجعة وتطوير السياسات والمبادئ التوجيهية لطب قلب الأطفال والرعاية الحرجة.
• ديفيد كيرشينوبيتش، الدكتور في الطب، والمدير العام لمعهد سلفادور زوبيران الوطني للعلوم الطبية والتغذية – وعضو سابق في مجلس إدارة الجامعة الوطنية في المكسيك "يو إن إيه إم" (من عام 2005 وحتى 2012)، وشغل الدكتور كيرشينوبيتش منصب جراح عام في المكسيك من أكتوبر من عام 2011 حتى يونيو من عام 2012 كما أنه الرئيس السابق للجمعية الدولية لدراسة الكبد والأكاديمية الوطنية للطب في المكسيك. وهو زميل فخري في الكلية الملكية للأطباء في إنجلترا.

لمزيد من المعلومات، الرجاء زيارة الموقع الإلكتروني لمؤسسة حركة تحسين سلامة المرضى. يمكن لأعضاء وسائل الإعلام طلب تصريح صحفي من خلال زيارة الموقع الإلكتروني التالي: http://bit.ly/2mCeyay، أو من خلال الاتصال بتانيا ليون على الرقم التالي: 9493512858 أو التواصل عبر البريد الإلكتروني التالي: tanya.lyon@patientsafetymovement.org.

¹إيه إم بورجو، إم إيه هالم. وضع أنبوب التغذية لدى البالغين: أسلوب التحقق الآمن من الأنابيب المدخلة بصورة عشوائية.. المجلة الأمريكية للعناية المركزة 18، 73-6 (2009).

لمحة عن مؤسسة حركة تحسين سلامة المرضى

تسجّل المستشفيات في الولايات المتحدة الأمريكيّة أكثر من 200 ألف حالة وفاة كل عام وأكثر من 3 ملايين شخص في أنحاء العالم لأسباب كان من الممكن تفاديها. وقد تأسست حركة تحسين سلامة المرضى من خلال دعم مؤسّسة "ماسيمو" للأخلاقيات والابتكار والمنافسة في مجال الرعاية الصحية من أجل تقليص هذا العدد من الوفيات التي يُمكن تفاديها الى "صفر" بحلول عام 2020 (0×2020). وسيتطلّب تحسين سلامة المرضى تضافر جهود التعاون بين كافة المعنيين، بما في ذلك المرضى ومزودي الرعاية الصحية وشركات التقنيات الطبية والحكومة وأصحاب الشركات والمموّلين في القطاع الخاصّ. وتعمل الحركة مع كافة أصحاب المصلحة من أجل التطرّق إلى المشاكل والحلول في مجال سلامة المرضى. كما تعقد حركة تحسين سلامة المرضى قمماً لسلامة المرضى والعلوم والتكنولوجيا. وتجمع هذه القمم أهمّ العقول من جميع أنحاء العالم لإجراء محادثات محفزة وإطلاق أفكار جديدة تتحدى الوضع الراهن. ومن خلال تقديم وصفات محددة وعالية التأثير لتلبية تحديات سلامة المرضى، وتشجيع شركات التكنولوجيا الطبية على مشاركة البيانات التي تؤدي إلى شراء منتجاتها، ودعوة المستشفيات إلى الالتزام بتطبيق حلول سلامة المرضى القابلة للتنفيذ، تسعى الحركة إلى تقليص عدد الوفيات التي يُمكن تفاديها بحلول عام 2020. يرجى زيارة الموقع الإلكتروني التالي: http://patientsafetymovement.org/.

يمكنكم الاطلاع على النسخة الأصلية للبيان الصحفي على موقع "بزنيس واير" (businesswire.com) على الرابط الإلكتروني التالي:

http://www.businesswire.com/news/home/20180222005694/en/

إن نص اللغة الأصلية لهذا البيان هو النسخة الرسمية المعتمدة. أما الترجمة فقد قدمت للمساعدة فقط، ويجب الرجوع لنص اللغة الأصلية الذي يمثل النسخة الوحيدة ذات التأثير القانوني.

---

Contacts

مؤسسة حركة تحسين سلامة المرضى

تانيا ليون

هاتف: 9493512858

البريد الإلكتروني: tanya.lyon@patientsafetymovement.org

الرابط الثابت : http://aetoswire.com/ar/news/5673/ar